自诉人：姓名、性别、出生年月日、民族、出生地、文化程度、职业或工作单位和职务、住址、联系电话。
被告人：（要求同上）
案由：（写明控告的罪名）
诉讼请求：（写明具体的诉讼请求）
起诉事实和理由：（写明被告人犯罪行为的时间、地点、手段、情节和危害后果等。证人姓名和住址、联系电话，其他证据名称、来源。）
此致
X X 人民法院
附：本诉状副本 份（按被告人的人数提交副本）
自诉人（签名或盖章）
XXXX年XX 月XX 日
